התחל דיווח


המדווח

 האם אתה :
המטופל ?
קרוב משפחה ?
איש/אשת מקצועות הבריאות ?

שם * :

טלפון :


דואר אלקטרוני * :


דיווח זה יישלח למחלקה לניהול סיכונים ומידע תרופתי של אגף הרוקחות במשרד הבריאות הישראלי.
ארץ שבה אירעה תופעת הלוואי :
המידע האישי שלך ינוהל על פי פרוטוקול EC/64/59 של הפרלמנט האירופאי מתאריך 42 לאוקטובר 5991, הנוגע להגנת אנשים בתהליך עיבוד נתונים אישי ובמעבר חופשי של מידע שכזה.

מטופל/ת

 ראשי תיבות המטופל/ת * :
גיל * :
משקל (ק"ג) :
גובה (ס"מ) :
​Devenez acteur de votre santé
Les solutions apportées par la e-santé représentent un véritable potentiel pour améliorer l'efficience et la pertinence d'une étude. Les objets connectés tels que balance numérique, tensiomètre, glucomètre, etc. apportent des données en temps réel permettant une meilleure analyse de votre déclaration. Si vous disposez sur vous d'objets connectés de marque iHealth, ils se synchroniseront automatiquement avec votre smartphone ou votre tablette pour une remontée de données plus précises. Les objets iHealth sont à la fois innovants et cliniquement validés. Pour en savoir plus : https://ihealthlabs.eu/fr/content/54-a-propos

Pression diastolique (mmHg) :
Pression systolique (mmHg) :
Fréquence cardiaque (batt./min) :
Taux de glycémie (g/dL) :
Taux d'oxygène (%) :
Indice de perfusion Sp02 :
מין * :
היסטוריה רפואית רלוונטית (מחלות רקע או פרוצדורות פולשניות אשר המטופל חווה בעבר) ?

תופעת הלוואי

 תיאור תופעת הלוואי * :

האם תופעת הלוואי :
היתה רק חוויה לא נעימה :
שיבשה את הפעילות היומיומית :
גרמה לביקור אצל גורם רפואי מוסמך :
גרמה לנכות או חוסר כשירות משמעותית :
גרמה למום מולד :
גרמה לאשפוז בבית החולים :
גרמה לסכנת חיים :
גרמה למוות :
תאריך תחילת הופעת התופעה * : ( חודש בלבד / שנה בלבד / לֵמְחוֹק )
התפתחות תופעת הלוואי :
צרף תמונה של תופעת הלוואי :


השפעה מועילה

 אם היה לך אפקט מועיל, אנא תאר אותו כאן :


התרופה 1

 שם התרופה * :

שם של החברה הפרמצבטית * :
?האם התרופה ניטלה על פי הוראות היצרן (כפי שמופיע בעלון לצרכן)
מינון (dose) :
התאריך בו נלקחה התרופה לראשונה * : ( חודש בלבד / שנה בלבד / לֵמְחוֹק )
מספר פעמים שהתרופה ניטלה : /
אופן המתן * :
?האם לדעתך, תרופה זו גרמה לתופעת הלוואי
צרף תמונה של אריזת התרופה או עלון לצרכן :


התרופה

שם התרופה * :

שם של החברה הפרמצבטית * :
?האם התרופה ניטלה על פי הוראות היצרן (כפי שמופיע בעלון לצרכן)
מינון (dose) :
התאריך בו נלקחה התרופה לראשונה * : ( חודש בלבד / שנה בלבד / לֵמְחוֹק )
מספר פעמים שהתרופה ניטלה : /
אופן המתן * :
?האם לדעתך, תרופה זו גרמה לתופעת הלוואי
צרף תמונה של אריזת התרופה או עלון לצרכן :


אם ניטלה תרופה אחרת שעשויה להיות קשורה לתופעת הלוואי שלכם, הוסיפו אותה על ידי לחיצה על הכפתור למטה :

סוף הדיווח
הגעת לסוף הדיווח. הוא יישלח לרשות הבריאות המקומית הרלוונטית. כתובתה מופיע בלשונית "הדיווחים שלי". אם ברצונך למסור לרופא המטפל העתק דיווח על מנת לעדכנו, אנא הקש/י כעת את כתובתו האלקטרונית :

אימייל של הרופא שלך :
עליך להזין את כתובת הדוא"ל שלך כדי לקבל העתק של הדיווח :

הדוא"ל שלך * :